*は必須入力項目です。 お問い合わせされる方とご契約者様の関係* 本人 家族 その他(同居人・代理人等) 契約者様ご本人またはご家族以外からのお問い合わせは、受け付けることができません。 代理人からのお問い合わせについてはカスタマーセンターまでお電話ください。 注意事項 ◆クーリング・オフについて 電話勧誘販売で契約された場合、当社からお客さまにお送りする法定の重要事項説明書面を、お客さまが受領した日を含めて8日を経過するまでは、無条件で申し込みの撤回または契約の解除を行うことができ、その効力はお客さまが書面を発信した時(郵便消印日付など)からとなります。 ◆ガスの閉栓について すでにガスの開栓がされている場合、閉栓作業に立ち会いが必要となります。カスタマセンターからお電話でご連絡させていただく場合がございますので予めご了承ください。 ※そのほか確認事項がある場合もお電話でご連絡させていただきます。 クーリング・オフ* クーリング・オフを申請します クーリング・オフ対象* 電気 ガス インターネット オプション お申込日* 契約のおしらせ* 受け取った 受け取っていない 契約のおしらせ受領日* ご契約の住所* 入居前(入居キャンセル) 入居中 退去済 Japan 郵便番号: 都道府県: 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 市区町村: 丁目番地: 建物名 : 部屋番号: クーリング・オフの理由 本人確認情報 以下、お名前、電話番号は本人確認の情報として使用するため、必ず現在の契約情報と一致するように入力してください。 お名前* 生年月日* 年 月 日 電話番号* メールアドレス* 当社の個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーの定めのとおりとします。 個人情報の取扱いについての内容をご確認いただき、ご同意いただける場合は、「プライバシーポリシーに同意する」にチェックを付け、入力内容をご確認のうえ、次の画面へ進んでください。 プライバシーポリシーに同意する 入力内容を確認する